PETIÇÃO INICIAL - RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES - PLANO DE SÁUDE - CLÁUSULA ABUSIVA - CDC ART. 51

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE __________/_____.

  

 

 

                                      ABELARDO BARBOSA, brasileiro, solteiro, comunicador, inscrito no CPF sob o nº ___________ , residente e domiciliado (endereço completo + CEP), por seus advogados que esta subscrevem (doc. 01), com endereço profissional mencionado no cabeçalho desta, onde recebem intimações, vem à presença de Vossa Excelência propor a presente

 

AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS HOSPITALARES

                                                                                                                                                                                                                                                                                                       em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE ______ – CAA/_____ (1), inscrita no CNPJ nº _______________, com sede na cidade de ___________/____, na Rua _______________ nº _____, bairro ________, CEP nº ________, e da UNIMED ____________ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (2), inscrita no CNPJ sob o nº _________________, com sede na cidade de __________/_____, na Avenida ____________ nº _____, bairro _________, CEP nº _________, pelos fatos a seguir expostos:

DOS FATOS

 

1 -                                 Em 25/02/2010, o autor contratou com a 1ª ré, CAA/____, o plano de saúde UNIPART FLEX 2 que lhe dava direito, após o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, a contar da data da vigência que se deu 01/04/2010, à acomodação em apartamento, cobrindo consultas e tratamentos ambulatoriais, hospitalares e de obstetrícia. Ainda pelo citado contrato, os serviços objetos do contrato seriam realizados pela 2ª ré, UNIMED. Junta proposta de admissão e contrato individual firmados (docs. 05 e 06).

2 -                                 Esclareça-se que desde os 03 (três) anos de idade, o autor faz acompanhamento psicológico em decorrência de problemas comportamentais e depressão.

 

3 -                                 Em 2007, iniciou tratamento psiquiátrico passando a utilizar vários medicamentos antidepressivos que se mostraram ineficazes, razão pela qual passou a se submeter a sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT), tendo realizado 73 (setenta e três) até 30/11/2011.

 

4 -                                 Contudo, o Autor não apresentou melhoras com as sessões de ECT, permanecendo com transtorno depressivo, ideias suicidas, sintomas psicóticos, tendo sido encaminhado para procedimento cirúrgico específico, conforme relata o Dr. __________, médico psiquiatra, CRM/___ - _____ , cujo relatório médico de 30/11/2011, está transcrito abaixo (doc. 07):

 

“O Sr. ___________, ___ anos, residente em _______/____, esteve em consulta especializada nesta data com queixa de depressão. Segundo relato, vem com queixas de desânimo, descrença, ideias de autoextermínio, perda de prazer de viver, que se acentuou a partir de 2007, quando deu início ao tratamento psiquiátrico, tendo utilizado vários medicamentos (teve uma viagem maníaca com os primeiros antidepressivos), atualmente está em tratamento em _____ se submetendo, inclusive, a ECT (já fez 73 no total) sem melhoras. Não trabalha (é ______), mora com os pais, solteiro (já esteve casado, mas se separou logo em seguida) e não tem filhos. Apresenta ainda relato que desde criança (3 anos) faz acompanhamento psicológico por problemas comportamentais e depressão.

 

Conclusão: Transtorno depressivo recorrente, episódios depressivos graves, tem sintomas psicóticos CID 10 F 33.2 e CID 10 F 31.9

 

Conduta: está medicado; procedimento cirúrgico com o objetivo de otimizar o tratamento visto que claramente não tem respondido aos tratamentos sugeridos .” (g.n.)

 

5 -                                 Na situação descrita, ficou evidente que o Autor se encontrava em uma situação muito delicada e de risco iminente à sua própria vida, restando claramente caracterizada a situação de urgência/emergência. 

6 -                                 Em 05.12.11, diante da gravidade da situação, o Autor procurou o INSTITUTO DE NEUROLOGIA DE ________, especializado para realização dos procedimentos indicados, que expediu guia de solicitação de internação (docs. 08/10).

7 -                                  No dia seguinte, o autor retornou ao INSTITUTO DE NEUROLOGIA DE ________ onde firmou Contrato de Prestação de Serviços Médico-Hospitalares por Convênio ou Plano de Saúde, e de imediato, foi submetido à cirurgia indicada (doc. 11).

 

8 -                                 No dia seguinte ao procedimento cirúrgico (07.12), a UNIMED comunicou que o procedimento não foi autorizado por Cadastro de Guia Indevido, ou seja, mero aspecto formal aparentemente passível de solução, visto que bastava a retificação no preenchimento do requerimento pelo Hospital (doc. 12). 

 

9 -                                 Ainda, a ré UNIMED forneceu Informativo de Solicitação Negada, esclarecendo que o procedimento realizado não era mais previsto no Rol editado pela ANS e também que o citado procedimento não fora contratado (doc. 13). 

 

10 -                              A partir daí, com alta médica em 08/12/2011, após permanecer internado por 2 (dois) dias no INSTITUTO DE NEUROLOGIA DE ________, foi apresentada ao Autor a Nota Fiscal de Serviços nº ________, no valor de R$________ (_______________________), tendo a mesma sido integralmente paga pelo Autor (doc. 14).

11 -                              Em 03/01/2012, decorridos, portanto, 26 (vinte e seis) dias da cirurgia, o Autor, por meio de sua genitora, ____________, solicitou à UNIMED o Reembolso dos valores pagos (docs. 15/15-D).

 

12 -                              Diante da ausência de resposta à solicitação administrativa, em 01.02.2012, novo contato foi realizado através de e-mail, sendo que a ré UNIMED, após 48 dias, respondeu ratificando o indeferimento de solicitação de reembolso, sob o fundamento de que o código do procedimento já estava fora do rol da ANS quando da realização da cirurgia (doc. 16).

13 -                              Esgotada a via administrativa, o Autor ingressou com ação de cobrança no Juizado Especial Cível de João Pinheiro, tendo ocorrida a citação válida da Requerida em 04/06/2013 (doc. 17), interrompendo, portanto, o prazo prescricional nos termos do art. 219, caput e §1º do CPC (Código de Processo Civil).

 

14 -                              Acontece que o autor por problemas de saúde não pode comparecer à Audiência de Conciliação, o que acarretou a extinção do processo sem resolução de mérito, conforme sentença anexa (doc. 18).

 

DOS FUNDAMENTOS LEGAIS E JURÍDICOS

 

15 -                              Inicialmente, é fundamental esclarecer que os contratos celebrados pelos planos de saúde são classificados pela legislação pertinente como contratos de consumo segundo o CDC (Código de Defesa do Consumidor - Lei 8.078/90), conforme Súmula 469 do STJ. Por essa ótica, o contratante/Autor é classificado como consumidor nos moldes dos art. 2° do CDC e a empresa de saúde/Requerida, o fornecedor pelo que dispõe o art. 3° do mesmo dispositivo.

 

16 -                              Em se tratando de relação de consumo, o Autor poderá propor a ação no seu domicílio, de acordo com o art. 101, I do CDC.

 

17 -                              A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), no inciso V do artigo 12, estabelece que haverá reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário de assistência à saúde, nos casos de urgência ou emergência, quando não for possível o uso dos serviços contratados, de acordo com a relação de preços praticados para o referido produto, a serem pagos no prazo máximo de trinta dias após a entrega dos documentos exigidos.

 

18 -                              O próprio Código de Consumo em seu art. 51 preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito. Ou seja, configurada a urgência ou emergência, a seguradora de saúde obriga-se a cobrir os custos do tratamento INDEPENDENTEMENTE DO MESMO CONSTAR OU NÃO NO ROL DA ANS, que é meramente exemplificativo.

 

19 -                              Sobre o Tema, eis alguns julgados do E.TJMG:

 

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. EXAME. RESOLUÇÃO DA ANS. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO TAXATIVA. COBERTURA DO PROCEDIMENTO. 1. Ao contrato de prestação de serviços de atendimento médico são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, em especial os princípios da boa-fé e da transparência contratual. 2. Revela-se abusiva e injusta a negativa de cobertura de procedimento quando não há cláusula restritiva clara e precisa no contrato. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, não possuindo função limitadora, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de plano de saúde.” (TJMG – AC 1.0223.12.020986-9/001 – 16ª C.Cível – Rel. Des. WAGNER WILSON FERREIRA – DO 22.08.2014) (g.n.)

 

“AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER - DANO MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - RELAÇÃO DE CONSUMO. Mostra-se abusiva a cláusula contratual que nega cobertura de realização de exame prescrito por médico que assiste ao paciente, sob a alegação de que aquele não está relacionado na resolução normativa expedida pela Agência Nacional de Saúde, devendo ser considerada nula de pleno direito nos termos do art. 51, inc. IV do CDC; O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, não possuindo uma função limitadora, mas garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.” (Apelação Cível 1.0024.07.481423-7/002, Relator(a): Des.(a) Domingos Coelho, 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 14/07/2010, publicação da súmula em 02/08/2010) (g.n.)

 

“COBRANÇA - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - LEGITIMIDADE PASSIVA - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. Para se aferir a legitimidade para figurar no pólo passivo de uma ação cominatória, é necessário verificar se os fatos narrados se relacionam com a parte da qual se pretende a imputação de cumprimento da obrigação. Para a aplicação da regra contida no art. 515, § 3º, CPC, necessária é a reunião de dois requisitos, a saber: versar a causa questão exclusivamente de direito e estar em condições de imediato julgamento. Ao contrato de prestação de serviços de atendimento médico, denominado de plano de saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, por existir contrato de adesão e relação de consumo. Não atende aos princípios da boa-fé e da transparência contratual, a cláusula restritiva de direito do consumidor, se esta não estiver consignada de forma clara, ampliada e precisa no contrato. Não se aplica a restituição dobrada, quando não houver cobrança abusiva, mas negativa de cobertura de procedimentos previstos em plano de saúde. Preliminar rejeitada. Legitimidade passiva reconhecida. Primeiro recurso não provido. Segundo recurso provido.” (Apelação Cível 1.0145.07.410132-3/001, Relator(a): Des.(a) Evangelina Castilho Duarte, 14ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/12/2010, publicação da súmula em 15/02/2011) (g.n.)

 

20 -                              No presente caso, deverão as rés responder solidariamente na forma do artigo 7º, parágrafo único c/c art. 24, art. 25, § 1º e art. 34, todos do CDC, pois conforme narrado acima, o autor contratou com a ré CAA/___, o plano de saúde UNIPART FLEX 2 que, por sua vez, contratou a segunda ré para a prestação dos serviços objeto do contrato inicial (autor x CCA/___).

 

21 -                              Assim, diante do prejuízo suportado pelo autor, em função da recusa ao ressarcimento das despesas médicas, esta, fundada em cláusula contratual abusiva, deverão as rés indenizá-lo pelos valores gastos com as citadas despesas.

 

DOS PEDIDOS

 

22 -                              Pelo exposto, requer:

 

                                      a) a CONDENAÇÃO DE FORMA SOLIDÁRIA das rés, ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares no valor de R$_________ (____________________), devidamente atualizada e com juros legais a contar da data em que o autor efetuou o pagamento delas – despesas (08.12.11).

 

                                      b) a CONDENAÇÃO das rés nos ônus sucumbenciais.

 

DO REQUERIMENTO DE CITAÇÃO

 

23 -                              Requer a CITAÇÃO das rés para, querendo, oferecerem contestação, sob pena de serem tidos como verdadeiros os fatos narrados na inicial.

 

DAS PROVAS

 

24 -                              Pretende provar o alegado com os documentos que instruem a presente, oitiva de testemunhas e documentos novos.

 

DO VALOR DA CAUSA

 

25 -                              Atribui à causa o valor de R$ _______ (__________________ ).

 

Pede deferimento.

 

(cidade), (estado), ____ de ____________ de _________ .