EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA CÍVEL DA COMARCA DE JUIZ DE FORA/MG.
Nomes fictícios***
MARIA
ABREU*, brasileira, divorciada, do lar, inscrita no CPF sob
o nº __________, residente e domiciliada na cidade de ___________/MG, na Rua __________
nº ____, Centro, CEP nº ___________, por seus advogados que esta subscrevem (docs. 01 e 02), com endereço profissional mencionado no cabeçalho desta, onde
receberão intimações, vem à presença de Vossa Excelência requerer a presente
TUTELA
PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA em caráter ANTECEDENTE com PEDIDO DE LIMINAR
em face de PLANO DE SAÚDE LTDA.*,
operadora de planos privados de assistência à saúde, inscrita no CNPJ/MF sob o
nº ____________, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sob
o nº ___________, classificada na modalidade Cooperativa Médica, com sede nesta
cidade de __________/MG, na Rua ___________ nº _________, Centro, CEP nº ________, pelos fatos a seguir expostos:
DOS FATOS
1 - A autora
é portadora de dependência
química GRAVE de álcool e cocaína, realizando
seus tratamentos/internações através do plano de saúde PLANO DE SAÚDE CRUZEIRO, como beneficiária dependente de MARIDO DA SILVA, sob o código _____________, do plano coletivo
empresarial da INDÚSTRIA DE MATERIAL DO
BRASIL, registrado na ANS sob o nº ___________, sendo a data de inclusão no
citado plano em 01.05.2014.
2 - Conforme declaração anexa da PLANO
DE SAÚDE CRUZEIRO, o plano de
saúde abrangia o atendimento nacional, acomodação enfermaria, AHO, adaptado à
Lei nº 9.656/98, cumprindo todas as carências exigidas contratualmente (doc. 03).
3 - Acontece
que a autora se divorciou e perdeu a qualidade de beneficiária do plano acima
mencionado, motivo pelo qual em 02.12.2019 se viu obrigada a contratar novo
plano de saúde com a PLANO DE SAÚDE LTDA.,
ora ré (docs. 04/08).
4 - Esclareça-se
que quando da celebração do Contrato
Particular de Prestação de Serviços Médicos, Diagnósticos, Terapia e
Hospitalares de nº ____________, com a ré, a autora estava dentro do prazo de
portabilidade pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar – ANS.
5 - Em 13.04.2020, após
os tratamentos não
surtirem os resultados
esperados, a autora realizou consulta com o Dr. ____________ (CRM/MG nº _________), médico psiquiatra que a
acompanha, sendo emitido o seguinte
laudo (doc. 09):
“Atesto que Maria Abreu,
encontra-se em acompanhamento psiquiátrico regular. Diagnostico nosológico F32.
2 (Episódio depressivo) + F10 (Transtornos mentais e comportamentais devidos ao
uso de álcool) + F 14 (cocaína) pela CID
10.
Atualmente, a paciente
apresenta-se em fase de recaída com relação a uso
de álcool e cocaína, associado a humor deprimido, anedonia, hipobulia, o
pensamento está lentificado, negativista e com ideação suicida não sistematizada. A paciente está em uso de
Clorídrico de duloxetina 30 mg e Clonazepam
2mg e vem mantendo
quadro instável ao longo do último ano com inúmeros episódios de recaída.
Todos estes dados em conjunto, o uso sistemático de bebida alcoólica e
cocaína, pensamentos suicidas ainda que não sistematizados e o uso de
psicotrópicos impõe internação de urgência. Há risco de vida para a paciente, caso haja permanência nesse padrão de
uso de substâncias.
Faz-se necessário
internação de urgência por período mínimo de 180 dias”. (g.n.)
6 - Na consulta
seguinte, ocorrida em 10.05.2020, diante do agravamento do quadro
clínico, o Dr. ______________ solicitou
a internação URGENTE da autora na Clínica Psiquiátrica ________, uma vez
que corria risco de vida, pois, repita-se, é portadora de dependência química GRAVE de álcool e cocaína, em uso sistemático
das referentes substâncias (doc. 10).
7 - Ainda
no mesmo dia (10.05.2020), a autora manteve contato telefônico com o responsável pela Clínica Psiquiátrica ___________,
Unidade ____________, nesta cidade, e foi informada que tinha uma vaga na ala
feminina para dependentes químicos, ficando
marcada a sua internação para o dia 13.05.2020
às 09 horas.
8 - No dia marcado, a autora compareceu a Clínica __________ para a internação e início do tratamento, sendo que para a sua surpresa e desespero, ao ser atendida pela recepcionista, e após
a consulta à prestadora do seu plano de saúde,
PLANO DE SAÚDE LTDA., ora
ré, foi informado que ela – autora – não possuía cobertura, diga-se, CARÊNCIA para a internação psiquiátrica, conforme declaração anexa (doc. 11), na qual consta o número do protocolo referente à negativa
de internação (nº __________).
9 - Baseou-se a negativa da ré, nos prazos de carência previstos
no contrato particular de Prestação de Serviços Médicos, de
Diagnósticos, Terapia e Hospitalares celebrado com a autora (docs. 04/08):
“CLÁUSULA SEXTA: PERÍODOS DE
CARÊNCIA.
6.1. As carências são as seguintes:
Os prazos de carência serão cobrados a partir da data de assinatura da
proposta de adesão, sendo assim especificados:
I. 24 (vinte e quatro horas) para
urgência e emergência, ressalvado o disposto no art. 6º da Resolução CONSU
nº 13, de 04.11.1998;” (g.n.)
“CLÁUSULA SÉTIMA: DOENÇAS E
LESÕES PRÉ-EXISTENTES.
7.10. Cobertura Parcial
Temporária – CPT é a suspensão, por
um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou
adesão ao plano privado de assistência à saúde, da cobertura de Procedimentos
de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos
cirúrgicos desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões
pré-existentes declaradas pelo beneficiário.”
10 - Pelos fatos
acima narrados, verifica-se
que a autora está correndo risco de
vida, necessitando com urgência ser internada para tratamento de sua DEPENDÊNCIA QUÍMICA GRAVE (álcool e cocaína), o que está sendo negado ao argumento de que seu plano de
saúde não cobre tal tratamento, por
estar no período de carência.
(DO DIREITO APLICÁVEL)
11 - A
Lei nº 9.656/98 foi criada para
assegurar o acesso ao direito
fundamental à saúde, sendo que os contratos dos planos de saúde devem,
necessariamente, adequar-se às disposições nela contidas, dentre elas a regra
de que é obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos de urgência e emergência,
como tal definido, que implicar risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente:
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos
produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no
plano-referência de que trata o art. 10, segundo
as seguintes exigências mínimas:
V - quando fixar períodos de
carência:
c) prazo máximo de vinte e quatro
horas para a cobertura dos casos de
urgência e emergência;” (g.n.)
"Art. 35-C. É obrigatória a
cobertura do atendimento
nos casos: I - de emergência,
como tal definidos os que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração
do médico assistente;"(g.n.)
12 - Só para
argumentar, mesmo que se admitisse a cobertura parcial nos casos de doenças
preexistentes, a LPS acima citada estabelece uma carência de 24 horas para os
tratamentos de emergência e de urgência, sendo obrigatória a cobertura de
tratamento nos casos de risco de vida ou de danos irreparáveis ao paciente, como é o caso em análise.
13 - Frise-se que o direito
à saúde está assegurado na Constituição
Federal:
"Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença
e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para
sua promoção, proteção e recuperação".
14 - Já
o CDC estabelece que são nulas as cláusulas contratuais, quando:
“Art. 51. São nulas de pleno direito,
entre outras, as cláusulas contratuais
relativas ao fornecimento de produtos
e serviços que:
§ 1º. Presume-se exagerada,
entre outros casos, a vantagem que:
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à
natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio
contratual;” (g.n.)
15 - No
mesmo sentido, o enunciado da súmula 597 do STJ:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para
utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de
urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24
horas contado da data da contratação.” (g.n.)
16 - Assim, tem a autora
DIREITO ao tratamento de emergência por ser
portadora de DEPENDÊNCIA QUÍMICA GRAVE (álcool
e cocaína), não podendo ficar privada do citado tratamento pelo fato de seu plano de saúde
estar no período de carência, devendo ser
considerada nula a cláusula contratual que estabelece prazo de carência maior
que 24 horas, em caso como o dela – autora, vale dizer, envolvendo o risco de
vida, devidamente atestado pelo médico que a
acompanha.
17 - A negativa
de internação para tratamento de doença grave em
decorrência de falta de cobertura/carência, e, no presente caso, com risco de
vida atestado por profissional médico, já foi enfrentada pelo E. TJMG, que
assim se posicionou:
“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - INDICAÇÃO MÉDICA - PERÍODO DE CARÊNCIA - NÃO APLICAÇÃO - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - VALOR - FIXAÇÃO. - Tratando-se plano de saúde, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento, exame ou tratamento deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor. - A cláusula contratual que prevê carência para a utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (STJ, Súmula n° 597). - Dano moral é o que atinge aspectos constitutivos da identidade do indivíduo, a exemplo do seu corpo, do seu nome, da sua imagem e de sua aparência. A indenização pelo dano moral, mesmo não tendo suficiência para apagar o abalo experimentado pela vítima, pelo menos, servirá como um paliativo compensatório. - A fixação do quantum do dano moral deve se ater: (1) à capacidade/possibilidade daquele que vai indenizar, já que não pode ser levado à ruína; (2) suficiência àquele que é indenizado, pela satisfação da compensação pelos danos sofridos.” (TJMG - Apelação Cível 1.0000.19.159916-6/001, Relator(a): Des.(a) Ramom Tácio, 16ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 18/03/2020, publicação da súmula em 17/04/2020) (g.n.)
“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE
- DOENÇA PRE-EXISTENTE - TRATAMENTO
DE URGÊNCIA -
NEGATIVA DE COBERTURA
DE PROCEDIMENTO MÉDICO - IMPOSSIBILIDADE. Nos casos de urgência e
emergência, o prazo de carência é de 24 horas, ainda que se trate de caso de doença preexistente, sendo a regra da
cobertura parcial temporária excepcionada pela Lei 9656/98. Recurso não
provido.” (TJMG – AC 1.0400.10.004690-5/001 – 10ª C. Cível – Des. Rel. Veiga de Oliveira – DJ 28.04.2015) (g.n.)
18 - Assim,
fica demonstrado que a negativa da ré não pode
prevalecer, ao argumento da falta de cobertura/carência para o
tratamento de urgência pretendido pela autora, mesmo diante de doença pré-existente.
DOS REQUISITOS PARA A
CONCESSÃO LIMINAR DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA ANTECEDENTE
19 - Os requisitos para
a concessão LIMINAR
da TUTELA
PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA previstos no artigo 300 do CPC, estão presentes no caso em tela:
a)
PROBABILIDADE DO DIREITO: Os artigos 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei nº 9.656/98, o artigo
196 da CF/88, e o artigo 51, § 1º,
II, do CDC, bem como o enunciado da súmula 597 do STJ, o
entendimento do E. TJMG, acima
mencionados, demonstram de forma clara a PROBABILIDADE
DO DIREITO da autora ao tratamento de emergência, por ser portadora de dependência química grave (álcool e
cocaína), independentemente de ter cumprido ou não a carência do plano de
saúde, ressaltando-se que existe
prescrição expressa ao citado tratamento pelo médico que a
acompanha, e,
b)
PERIGO DE DANO: O laudo
médico e a solicitação de internação advertem de forma clara, que a AUTORA CORRE RISCO DE VIDA caso não
seja submetida imediatamente ao tratamento indicado, pois, repita-se, portadora
de dependência química grave (álcool
e cocaína), não podendo aguardar o desfecho da presente demanda para iniciar o tratamento.
DA INDICAÇÃO DAS
TUTELAS FINAIS – DA EMENDA DA PETIÇÃO
INICIAL
20 - Nos termos do artigo 303, caput, do CPC, informa
que no prazo legal, emendará a petição inicial para acrescer ao
presente requerimento de TUTELA
PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA ANTECEDENTE para OBTENÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA O INÍCIO
DE TRATAMENTO (que
é uma das tutelas finais), os pedidos para a DECLARAÇÃO DE NULIDADE DA CLÁUSULA
CONTRATUAL que prevê prazo de
carência para as doenças pré-existentes, além de INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, pela injusta recusa
pela negativa de tratamento, apresentando na ocasião as respectivas
fundamentações e documentos.
DOS PEDIDOS
21 - Pelo
exposto, requer:
a) LIMINARMENTE, a concessão
da TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA em CARÁTER ANTECEDENTE para determinar a ré que autorize a internação da autora na CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA _________ LTDA., pelo prazo de 180 (cento e oitenta dias), no mínimo,
conforme indicação médica,
ou em outra clínica
especializada em tratamento de dependentes químicos (álcool e cocaína)
conveniada à ré, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais);
b)
Efetivada a tutela acima requerida, a concessão de prazo para aditamento da petição inicial,
nos termos do artigo 303,
§ 1º, I, do CPC.
c)
a Condenação da ré nos ônus sucumbenciais.
DAS PROVAS
22 - Pretende
provar o alegado com os documentos que instruem
a presente.
DA AUDIÊNCIA DE
MEDIAÇÃO/CONCILIAÇÃO
23 - A
autora TEM INTERESSE NA AUTOCOMPOSIÇÃO
e, por consequência, na realização da audiência de conciliação/mediação.
DOS BENEFÍCIOS DA
GRATUIDADE DA JUSTIÇA
24 - Requer os benefícios
da Gratuidade da
Justiça, nos termos artigo 98 e seguintes do CPC, por não ter condições de arcar com as
despesas decorrentes do processo e honorários advocatícios, sem prejuízo do
sustento próprio e do de sua família. Junta declaração de carência (doc. 12).
DO VALOR DA CAUSA
25 - Atribui à causa o valor de R$ 20.000,00
(vinte mil reais), que corresponde à
soma dos pedidos referentes às tutelas finais (item 20, supra).
Pede deferimento.
Juiz de Fora, MG, de de .
Advogado/OAB
